Antrag auf Ausstellung / Erteilung

einer Bescheinigung des Daueraufenthalts

Unionsbürger / Staatsangehöriger eines EWR-Staates

einer Daueraufenthaltskarte

Familienangehöriger eines Unionsbürgers oder

Familienangehöriger eines Staatsangehörigen eines EWR-Staates

Antragsteller/in

Familienname, Geburtsname, Vornamen
Geburtsdatum, Geburtsort	Staatsangehörigkeit
Familienstand:

ledig verheiratet seit _________________ verheiratet/getrennt lebend seit_________________ verwitwet seit ___________________ geschieden seit __________________
Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer

Ehefrau / Ehemann

Familienname, Geburtsname, Vornamen
Geburtsdatum, Geburtsort	Staatsangehörigkeit
Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer getrennt lebend nein ja, seit __________________

Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres

Familienname, Vorname
Geburtsdatum, Geburtsort	Staatsangehörigkeit
Familienname, Vorname
Geburtsdatum, Geburtsort	Staatsangehörigkeit
Familienname, Vorname
Geburtsdatum, Geburtsort	Staatsangehörigkeit
Familienname, Vorname
Geburtsdatum, Geburtsort	Staatsangehörigkeit

Mit meiner Unterschrift erkläre ich, dass gegen mich zur Zeit kein polizeiliches oder staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren anhängig ist. Auch habe ich mich in das wirtschaftliche und soziale Leben in der Bundesrepublik Deutschland eingefügt.

Ich bin darauf aufmerksam gemacht worden, dass ich mich nach § 53 Abs. 1 Nr. 1 des Bundeszentralregisters nicht als unbestraft gegenüber der Ausländerbehörde bezeichnen kann, wenn der der Verurteilung zugrunde liegende Sachverhalt nicht in ein Führungszeugnis aufzunehmen ist.

Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht zu haben.

_______________________________	______________________________

Ort, Datum	Unterschrift

Folgende Unterlagen sind mit dem Antrag vorzulegen:

Reisepass

1 biometrisches Passbild

Sonstiges:

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Antrag auf

pelger

2007-08-30

Stadt Remscheid